Ischemická choroba srdeční

Ischemická choroba srdeční (ICHS) je onemocnění koronárního řečiště, kde na podkladě omezení přítoku krve do srdečního svalu dochází k jeho reverzibilnímu nebo ireverzibilnímu poškození. ICHS vzniká v naprosté většině na podkladě koronární aterosklerózy, vzácně se jedná o embolizace vegetací při infekční endokarditidě, embolizace kalcifikací z degenerativních vad srdečních chlopní, arteritidy, nebo spazmy a disekce věnčitých tepen. Představuje nejčastější příčinu smrti ve vyspělých zemích, přičemž maximum výskytu je u starší populace – 80% úmrtí je u lidí nad 65 let.

Aterosklerotické pláty ve stěně věnčitých tepen způsobují stenózy, které následně vedou k ischemii myokardu. Stenózy nad 70% se považují za hemodynamicky významné (kromě kmene levé koronární tepny, kde je významná už 50%-ní stenóza). Menší zúžení se buďto neuplatňuje vůbec, nebo jenom při zvýšené zátěži – v závislosti od lokalizace, počtu a délky stenóz. Klinický obraz, prognóza i terapie závisí i od funkce levé  komory a také od existence případných kolaterál.

Kolaterály jsou větve koronárních tepen, které si organismus vytváří k překlenutí stenózy nebo uzávěru při chronické formě ICHS. Rozlišujeme homokolaterály (některá z větví levé/pravé koronární tepny zásobuje krví pomocí kolaterál uzavřenou větev rovněž levé/pravé koronární tepny) a heterokolaterály (spojky z povodí pravé koronární tepny do oblasti levé, a naopak).

Formy ischemické choroby srdeční

Ischemická choroba srdeční se může klinicky manifestovat jako chronické nebo akutní onemocnění. Mezi chronické formy patří stabilní angina pectoris, stav po infarktu myokardu, němá ischemie, chronické srdeční selhání v důsledku ICHS, mikrovaskulární a vazospastická angina pectoris. K akutním projevům ICHS řadíme nestabilní anginu pectoris, akutní infarkt myokardu a náhlou srdeční smrt.

 

AKUTNÍ ICHS	CHRONICKÁ ICHS
Nestabilní angina pectoris	Stabilní angina pectoris
Akutní infarkt myokardu	Stav po prodělaném infarktu myokardu
Náhlá srdeční smrt	Chronické srdeční selhání při ICHS
	Vazospastická angina pectoris
	Mikrovaskulární angina pectoris
	Němá ischemie myokardu

 

V tomto kontextu je často používán i termín akutní koronární syndrom (AKS). Jedná se o souhrnné označení pro akutní formy ischemické choroby srdeční - nestabilní anginu pectoris a infarkt myokardu. Byl zaveden z praktického důvodu – obě jednotky vznikají na podkladě ruptury nestabilního aterosklerotického plátu a vyžadují okamžitou terapii. Rozdíl je v tom, zda dojde nebo nedojde k nekróze myokardu a následnému vyplavení kardiospecifických markerů, které jsme schopni v krvi detekovat.

 

STABILNÍ ANGINA PECTORIS

Stabilní angina pectoris je chronický stav vznikající na podkladě existence zužujícího aterosklerotického postižení koronárního řečiště. Jsou pro ní typické epizody krátké reverzibilní ischemie myokardu, obvykle při zvýšené kyslíkové poptávce – při námaze, rozčilení, ochlazení. Je charakterizována tlakovou až svíravou bolestí na hrudi, často spojenou s pocitem nedostatku dechu. Bolest se propaguje do levého ramene a levé horní končetiny, zřídka do krku, čelisti, mezi lopatky nebo do epigastria. Ke vzniku bolesti dochází postupně a intenzita obtíží se stupňuje při pokračování zátěže. Ustupuje po zastavení nebo po aplikaci nitroglycerinu, obvykle do 5 minut. Pokud neodezní do 20 minut, je nutno myslet na AKS.

Intenzitu anginózních příznaků lze hodnotit podle klasifikace CCS (Canadian Cardiovascular Society):

1. Bez omezení v běžné denní aktivitě.
   Obtíže jenom při maximální a dlouhodobé námaze
2. Mírné omezení běžných aktivit.
   Obtíže při větší námaze – chůze do schodů >1 patro, do kopce, rychlá chůze po rovině
3. Výrazné omezení běžných aktivit.
   Obtíže při malé námaze – chůze po rovině normálním tempem, do schodů <1 patro
4. Obtíže v klidu nebo při minimální aktivitě – chůze po bytě apod.

 

STAV PO PRODĚLANÉM INFARKTU MYOKARDU

Jedná se o poměrně širokou skupinu nemocných – zahrnuje pacienty, kteří byli v minulosti hospitalizováni pro infarkt myokardu, i pacienty, u kterých byl infarkt diagnostikován zpětně, například na základě EKG. Dochází k poinfarktové remodelaci levé komory. Její funkčním projevem je hypokineza (oslabení kontrakční schopnosti postiženého okrsku svaloviny), akineza (postižený okrsek je prakticky nehybný) nebo dyskineza (paradoxní, někdy až aneuryzmatické, vyklenování ztenčelé fibrózní jizvy). Pacienti mohou být úplně asymptomatičtí, opačným pólem je srdeční selhání (viz níže). Méně častými, ale závažnými projevy chronického infarktového ložiska jsou komorové dysrytmie a embolizace trombu z poinfarktového aneuryzmatu.

Na rozdíl od zdravé populace vyžadují tito nemocní tzv. sekundární prevenci aterosklerózy – farmakoterapie a režimová opatření. Chirurgická revaskularizace infarktové zóny, resp. jizvy, nemá význam.

 

CHRONICKÉ SRDEČNÍ SELHÁNÍ V DŮSLEDKU ICHS

Dysfunkce levé komory vzniklá na podkladě koronárního postižení. V některých případech (např. diabetičtí pacienti, kteří nepociťují stenokardie z důvodu neuropatie) se může jednat dokonce o první manifestaci ICHS. Klinicky se projevuje jako dušnost, v závažných případech až jako plicní edém. Podkladem dysfunkce může být:

1. Jizva po infarktu myokardu
2. Aneuryzma stěny komory v infarktové zóně
3. Dysfunkce papilárního svalu
4. Insuficience mitrální chlopně (při změněné geometrii a dilataci levé komory)
5. Hibernovaný myokard (viz níže)

Hibernovaný myokard je okrsek srdeční svaloviny, který se srdce po opakovaných epizodách ischemie snaží chránit tím, že omezí jeho kontraktilitu. Při zobrazovacích vyšetřeních je popisována hypokineza až akineza daného segmentu. Od jizvy je odlišitelný jenom pomocí specifických vyšetření (stres-dobutaminová echokardiografie, scintigrafie, magnetická rezonance). V případě úspěšné revaskularizace hibernovaného myokardu dochází (na rozdíl od jizvy) postupně k plnému obnovení jeho funkce. Proto je někdy hibernovaný myokard označován jako „viabilní“, což vyjadřuje schůdnost revaskularizačních postupů.

 

NĚMÁ ISCHÉMIE MYOKARDU

Klinická jednotka rezervována pro nemocné, kteří jsou zcela asymptomatičtí, ale mají intermitentní ischémii myokardu. Mohou mít anatomicky stejné koronární postižení, jako při angina pectoris, nemají však stenokardie. Ischémie se odhalí náhodně při zátěžovém testu nebo Holterovském monitoringu EKG. Asymptomatická ischémie je chápána jako narušený alarmový mechanismus, který se nemusí omezit jen na myokard, příčina je nejasná. Nepřítomnost bolesti neznamená, že nemoc je méně závažná, nebo ischémie méně rozsáhlá, proto onemocnění vyžaduje stejné terapeutické postupy a zásah do životosprávy jako symptomatická angina pectoris.

Mikrovaskulární a vazospastická angina pectoris, jelikož nespadají do kardiochirurgické problematiky, nebudou v této práci blíže rozebírány.

 

NESTABILNÍ ANGINA PECTORIS

Klinický stav vznikající v důsledku ruptury aterosklerotického plátu a nasedající intrakoronární trombózy. K nekróze myocytů nedochází, nejsou zvýšené hladiny kardiomarkerů. Taky zde se ke stratifikaci klinických projevů používá CCS klasifikace. Patří sem:

• nově vzniklá závažná angina pectoris (minimálně stupeň CCS III)
• zhoršení stabilní chronické anginy pectoris o jeden stupeň (minimálně na CCS III)
• epizoda protrahované (> 20 min) klidové stenokardie

 

AKUTNÍ INFARKT MYOKARDU

Akutní infarkt myokardu znamená akutní ischemickou nekrózu srdeční svaloviny v důsledku částečné nebo úplné okluze věnčité tepny zásobující danou oblast. Vzniká na podkladě ruptury aterosklerotického plátu a nasedající trombózy. Diagnóza se opírá o klinický nález, EKG změny a laboratorní testy - zvýšené hladiny kardiomarkerů v krvi. Z klinického hlediska je důležité rozdělení na STEMI a NSTEMI infarkty myokardu.

STEMI (ST- Elevation Myocardial Infarction) je infarkt charakteristický obrazem ST elevací na EKG alespoň o 1mm ve dvou sousedních svodech. Obvykle znamená kompletní uzávěr proximálního úseku některé z věnčitých tepen a vyžaduje emergentní transport do katetrizační laboratoře k provedení koronarografie a PCI (perkutánní koronární intervence).

NSTEMI (Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) se na EKG projevuje typicky depresí ST úseku a inverzí T vlny, často jsou však změny méně nápadné nebo žádné. Je způsoben neúplným uzávěrem koronární tepny (akutně vzniklá významná stenóza), nebo perifernějším postižením. Koronarografické vyšetření není nutné emergentně, ale je nezbytné pro další management pacienta.

Mechanické komplikace infarktu myokardu. Při závažném infarktu myokardu může dojít k rozvoji závažných stavů, často ohrozujících pacienta na životě, které vyžadují okamžité chirurgické řešení:

• ruptura papilárního svalu s rozvojem akutní mitrální regurgitace
• ruptura mezikomorové přepážky s následným levo-pravým zkratem
• ruptura volné stěny levé komory s následnou tamponádou srdeční
• ruptura volné stěny levé komory u nemocného se srůsty mezi epikardem a perikardem (po zánětech, srdečních operacích…) a vznik pseudoaneuryzmatu, resp. ohraničeného hemoperikardu. Od aneurysmatu se odlišuje vyšší tendencí k tvorbě trombů, srdečnímu selhání, je vyšší riziko ruptury a histologicky ve stěně pseudoaneuryzmatu nelze prokázat kardiomyocyty

Diagnostika a možnosti terapie ICHS

ANAMNÉZA A FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ

Údaj o bolesti na hrudi - tlaková až svíravá, často spojená s pocitem nedostatku dechu. Propaguje se do levého ramene a levé horní končetiny, zřídka do krku, čelisti, mezi lopatky nebo do epigastria. Časová souvislost s námahou, rozčilením, nebo ochlazením. Zejména u diabetiků je jediným projevem dušnost – tzv. ekvivalent angina pectoris.

U akutních forem ICHS musí být toto vyšetření zaměřeno pouze na podstatné informace ohledně časových okolností a charakteru bolesti, případně závažných komorbidit. Nesmí zpomalit terapeutický postup.

Fyzikální nález je chudý, při srdečním selhání je typický nález na plicích (chrůpky nad bazemi, až plicní edém).

 

ELEKTROKARDIOGRAFIE

Nejzákladnější vyšetření při ICHS – typické jsou ST-elevace nebo deprese, oploštění  až negativizace T vlny, patologický Q-kmit (projev poinfarktové jizvy). V případě negativního nálezu není diagnóza ICHS vyloučená, je nutné provést ještě zátěžový test, nejčastěji ergometrii.

Při ischemicky postiženém myokardu se může objevit na EKG široká škála dysrytmií, především fibrilace síní, nebo komorové tachydysrytmie, nejsou však pro ICHS specifické.

Ergometrie je zátěžový EKG monitoring, který se provádí v případě, že je u pacienta podezření na ICHS, ale klidové EKG neukazuje žádnou patologii. Pacient napojený na EKG je vystaven gradující fyzické zátěži, která může vyprovokovat ischemii myokardu při vyšší poptávce po kyslíku. Důkazem ischemie jsou nově vzniklé ST deprese.

 

ECHOKARDIOGRAFIE

Při ICHS slouží ke zhodnocení funkce komor, posouzení lokálních a celkových poruch kinetiky (hypokinéza, akinéza, dyskinéza), vyšetření chlopenních vad (ischemické mitrální regurgitace), odhalení mechanických komplikací infarktu myokardu. U hibernovaného myokardu má význam provedení tzv. stres-dobutaminové echokardiografie.

Stres-dobutaminová echokardiografie se zaměřuje na porovnání klidového echo-nálezu s nálezem po podání inotropika - dobutaminu. V okrscích hibernovaného myokardu dochází k zvýšení jejich kontraktility – to slouží jako důkaz viability postiženého myokardu a smysluplnosti revaskularizačních postupů. Jizva na podání dobutaminu nereaguje.

 

DALŠÍ VYŠETŘENÍ VIABILITY MYOKARDU

Scintigrafie (SPECT, Single Photon Emission Computed Tomography) s použitím radionuklidů Thalia-201 nebo Technécia 99m funguje na principu porovnání klidového vychytávaní radiofarmaka v myokardu s vychytáváním na vrcholu zátěže.

Magnetická rezonance s užitím paramagnetické kontrastní látky, která se významně pomaleji vyplavuje z místa akutní nekrózy i proběhlého infarktu myokardu. Místa kumulace kontrastní látky při „late-enhancement“ zobrazení odpovídají oblastem ireverzibilního poškození myokardu. Vyšetření je schopné posoudit i transmuralitu lézí – čím větší část stěny je poškozená, tím nižší šanci na úspěch bude revaskularizace mít.

 

KORONAROGRAFIE A KATETRIZACE

Invazivní vyšetření, zobrazení koronárního řečiště nástřikem kontrastní látky přímo do pravé/levé koronární tepny. Zatím nezastupitelná metoda detekce a kvantifikace stenóz věnčitých tepen. Pomocí určených projekcí je možno z více uhlů dobře zobrazit všechny koronární tepny, jednak levostranné:

• kmen a. coronaria sinistra (ACS)
• ramus interventricularis anterior (RIA)
• ramus diagonalis (RD)
• ramus intermedius (RIM)
• ramus circumflexus (RCx)
• ramus marginalis sinister (RMS) a ramus posterolateralis sinister (RPLS)

tak i pravostranné:

• arteria coronaria dextra (ACD) a její větve:
• ramus posterolateralis dexter (RPLD)
• ramus interventricularis posterior (RIVP)

     

Koronarografie se provádí katetrem zavedeným do systémového řečiště cestou a. radialis nebo a. femoralis. Hodnocení hemodynamické významnosti stenóz probíhá okulometricky, v nejasných případech se doplňují další testy, které stenózu lépe kvantifikují:

• intravaskulární ultrasonografie (IVUS) – sonografické zobrazení lumen koronární tepny, podává informace nejen o stenóze, ale i o stavbě a složení cévní stěny 
• frakční průtoková rezerva (Fractional Flow Reserve, FFR) – změření tlakového rozdílu před a za stenózou při maximální koronární vazodilataci (po podání adenosinu). V současnosti nejvíc doporučovaná metoda kvantifikace stenózy, za významnou stenózu se považuje tlakový poměr <0.80. 
• Instant wave-Free Ratio, iFR – změření tlakového rozdílu před a za stenózou v pozdní fáze diastoly, kdy již nejsou při měření tlaku přítomny pulzové vlny. Podání adenosinu není nutné. Výsledky prognosticky porovnatelné s FFR.

Ventrikulografie, tj. zobrazení levé komory nástřikem kontrastní látky přímo do dutiny komory, podává obraz její globální i regionální kontraktility a určí i ejekční frakci levé komory (normální nad 60%).

CT koronarografie představuje neinvazivní variantu tohoto vyšetření. Není nutnost zavádění katetrů, stačí jenom podání kontrastní látky intravenózně. CT derivované FFR by mohlo mít porovnatelnou výpovědní hodnotu s invazivním FFR, v současnosti však z důvodu nedostatku validních dat zatím nedošlo k většímu klinickému rozšíření. Nevýhodou CT koronarografie je nemožnost okamžité intervence v případě nálezu závažné stenózy při AKS. Klasická invazivní koronarografie proto nadále zůstává zlatým standardem pro hodnocení koronárního postižení.

 

MOŽNOSTI TERAPIE ICHS

Medikamentózní terapie je základem dlouhodobé kontroly nemoci u pacienta. Každý pacient s ICHS musí užívat 4-kombinaci léků: kyselina acetylosalicylová, betablokátor, ACE inhibitor a statin. Na přechodnou dobu se po AKS přidává do terapie ještě druhý antiagregans  (clopidogrel nebo ticagrelor) v režimu tzv. duální antiagregace. U pacientů s angina pectoris se podávají antianginózní léky - nitráty a trimetazidin. Při srdečním selhání navíc pacient ještě dostáva diuretika, blokátory aldosterónu, inhibitory angiotensinového receptoru a neprilysinu a jiné inotropiká.

Intervenční terapie. V dnešní době velmi progredující metoda. Jedná se o perkutánní koronární intervenci (PCI, percutaneous coronary intervention). Cestou a.radialis nebo a. femoralis se po provedení koronarografického vyšetření do místa významné koronární stenózy implantuje výstuž - stent, který cévu dilatuje a zabraňuje její zpětnému zůžení. Rizikem metody je z krátkodobého hlediska vzácné poškození stěny tepny disekcí a z dlouhodobého hlediska neoangiogeneze a následně in-stent restenóza. Té se snažíme zabránit pomocí implantace tzv. lékových stentů (DES, drug eluted stent) napuštěných látkou zabraňující angiogenezi. Metoda PCI je nezastupitelná v terapii akutního koronárního syndromu, zejména STEMI, a v terapii koronárního postižení nevhodného k chirurgické terapii. Slibnou strategii je využití PCI v rámci hybridní revaskularizace. Ve výjimečných případech se dělá pouze balónková dilatace stenózy (POBA, plain old balloon angioplasty), v současnosti je od ní téměř upuštěno.

Chirurgická terapie. Principem chirurgické terapie je přemostění koronární stenózy pomocí bypassu, čili cévního přemostění, které bude adekvátně zásobit ischemický region myokardu okysličenou krví. Používá se termín chirurgická revaskularizace myokardu.

Indikace k chirurgické revaskularizaci myokardu

Indikace k chirurgické revaskularizaci myokardu jsou v neustálém vývoji. Důvodem je především rozvoj technologií intervenční kardiologie, zejména DES stentů, které díky vysoké efektivitě, dlouhodobému výsledku a nízke invazivitě přebraly mnohé z chirurgických indikací. Nicméně, především u mladších pacientů se závažným koronárním postižením, s diabetes mellitus a se systolickou dysfunkcí levé komory (ejekční frakce levé komory < 50 %) zůstává chirurgická revaskularizace nezastupitelná – dlouhodobé výsledky jsou nadále významně lepší než u intervenčních metod.

Pro hodnocení závažnosti koronárního nálezu je vzhledem k rozhodnutí pro způsob revaskularizace důležité tzv. SYNTAX skóre. Jedná se o hodnocení angiografického nálezu, kde každá stenóza koronární tepny dostane dle svého charakteru určitý počet bodů. Při počtu bodů nad 22 je nález považovaný za závažný a je upřednostněna chirurgická revaskularizace.

Nasledující indikace k chirurgické revaskularizaci jsou aktualizovány dle nejnovějších doporučených postupů Evropské kardiologické společnosti a Evropské asociace kardiotorakální chirurgie (2018). V případě jiného koronárního postižení je preferovanou volbou PCI nebo medikamentózní terapie:

• Stabilní ICHS: nemoc 3 tepen (povodí RIA, RCx, i ACD), nemoc kmene levé koronární tepny, nemoc 2 tepen s proximální stenózou RIA, nemoc 1 tepny (musí být přítomno postižení proximální RIA).
• NSTEMI: stejně jako u stabilní ICHS, ale nutno provést časně. Jedinou výjimkou jsou pacienti v kardiogenním šoku, kterým je emergentně provedena PCI na lézi způsobující infarkt (tzv. „culprit lesion“) a ostatní se dle nálezu doplní dodatečně.
• STEMI: absolutně preferovanou metodou je PCI na „culprit lesion“, zbylé poškození v druhé fázi. Chirurgická revaskularizace indikována jedině v případě neschůdnosti PCI při pokračující ischemii.

 

Strategie chirurgické revaskularizace myokardu jsou různé, možno je rozdělit do 3 úrovní:

1. Kompletní revaskularizace
2. Hybridní revaskularizace
3. Paliativní revaskularizace

Kompletní revaskularizace je našití bypassu na všechny významně postižené tepny s průměrem > 1,5 mm. Z této strategie má pacient dokazatelně nejlepší dlouhodobý benefit. Základním předpokladem je, že okrsek myokardu zásobený postiženou cévou má zachovanou viabilitu. Sporná je revaskularizace difuzně skleroticky postižených tepen.

Hybridní revaskularizace je kombinace chirurgické a intervenční techniky, většinou ve dvou dobách, nezávisle od načasování (chirurgie jako první a PCI jako druhá, nebo naopak). Cílem této metody je poskytnout pacientovi především bypass LIMA na RIA,  ostatní stenózy jsou ošetřeny intervenčně. S oblibou se využívá u pacientů s větším operačním rizikem, kde se snažíme zkrátit čas operace na minimum. V poslední době se objevují práce, které tvrdí, že hybridní technika může mít porovnatelné dlouhodobé výsledky s klasickou strategií revaskularizace (a. mammaria interna na RIA a žilní štěpy na zbylé stenózy). Vysvětlením může být technologický pokrok a excelentní dlouhodobé výsledky poslední generace DES stentů.

Paliativní revaskularizace (zejména paliativní MIDCAB) je metodou inkompletní revaskularizace u komplexního koronárního postižení u vysoce rizikových pacientů.

Principy chirurgické revaskularizace myokardu

Cílem revaskularizačních operací je přivést dostatek okysličené arteriální krve do ischemických oblastní myokardu, tj. za stenózy nebo uzávěry koronárních tepen. Toho je docíleno pomocí přemostění, bypassu. K přemostění je možno použít 2 typy štěpů:

• Žilní: v. saphena magna (VSM), v. saphena parva
• Arteriální: a. mammaria/thoracica interna sinistra (LIMA, left internal mammary artery), a. mammaria/thoracica dextra (RIMA, right internal mammary artery), a. radialis (RA, radial artery), a. gastroepiploica dextra (RGEA, right gastroepiploic artery), a. epigastrica inferior

   

Tyto cévy je možno použít jako volné štěpy – po vypreparování se přeruší na proximálním i distálním konci, distální konec je napojen na koronární tepnu formou end-to-side anastomózy, proximální konec se našije na ascendentní aortu end-to-side. Vzniká aorto-koronární bypass.

Některé tepny je možné použít i jako in-situ štěp – chirurg přeruší jenom distální konec tepny a ten napojí na koronární cévu. Jedná se nejčastěji o štěp LIMA nebo RIMA – mamarokoronární bypass; některá pracoviště touto technikou našívají i RGEA.

Zlatým standardem v koronární chirurgii je in-situ LIMA na RIA a žilní štěpy (VSM) na zbylé významně postižené koronární tepny. LIMA je všeobecně považována za nejlepší štěp z důvodu, že její 10-letá průchodnost je 90-95%. Pro porovnání, u žilních štěpů je po této době průchodných 50-60%. Velkou oblibu si v posledních letech získává arteriální polygrafting, nebo až totální arteriální revaskularizace. Jedná se o strategii, kdy jsou k revaskularizaci využívány preferenčně nebo výhradně arteriální štěpy. Pokud jsou našity na závažně stenoticky postižené koronární tepny, už po 5 letech je dokázán významný přínos oproti žilním štěpům v průchodnosti, přežívání pacientů, rizika infarktu nebo další revaskularizace.

Sekvenční bypass. Standardně se na přemostění stenózy jedné koronární cévy našívá jeden štěp end-to-side za postižené místo, tzv. jednotlivý („single“) bypass. Metoda sekvenčního bypassu ale využívá jednoho štěpu k revaskularizaci víc koronárních tepen. Terminální, neboli distální, anastomóza je standardní, end-to-side. V průběhu štěpu jsou navíc našity další anastomozy formou side-to-side. Takto lze revaskularizovat jedním štěpem například RIM + RMS + RPLS nebo RIA + RD. Navzdory prvotním obavám z použití sekvenčních bypassů (obava z rozsáhlé ischemie při proximálním uzávěru štěpu) se ukázalo, že tyto štěpy mají výrazně lepší dlouhodobé výsledky stran rizika mortality, infarktu, nebo uzávěru štěpu. Příčinou je nejspíš vyšší průtok sekvenčním bypassem, který brání intimální proliferaci a vzniku stenóz.

Skákavý („jumping“) bypass je obdobnou technikou, s tím rozdílem, že vícečetné anastomózy přemosťují významné stenózy jenom jedné koronární tepny, nejčastěji RIA.

Složený (kompozitní) bypass představuje další možnou variantu konstrukce bypassu. Na průběh žilního nebo arteriálního štěpu je napojen další žilní nebo arteriální štěp do tvaru písmene „Y“ nebo „T“, který revaskularizuje jinou oblast myokardu. Podobně jako u sekvenčního bypassu vede tato technika ke zvýšení průtoku štěpem, což z dlouhodobého hlediska může snížit riziko jeho uzávěru. Sekvenční a kompozitní bypassy se s největší výhodou používají u významného aterosklerotického postižení aorty (redukujeme až eliminujeme nutnost klampáže aorty), dále v případech, kdy jsou štěpy příliš krátké, při nedostatku štěpů, nebo při snaze o totální arteriální revaskularizaci.

Postupy v chirurgické revaskularizaci myokardu

Standardní postup chirurgické revaskularizace myokardu začíná otevřením hrudníku přístupem mediánní sternotomií. Následuje odběr plánovaných štěpů k revaskularizaci (LIMA, RIMA, asistent současně odebírá štěp VSM nebo RA).

Za zlatý standard je považována chirurgická revaskularizace myokardu s použitím mimotělního oběhu, „on-pump“ coronary artery bypass grafting (on-pump CABG). Po odebrání štěpů jsou zavedeny kanyly pro mimotělní oběh, nasleduje klampáž ascendentní aorty, aplikace kardioplegického roztoku. Na zastaveném srdci se našívají distální anastomózy na postižené cévy. Po našití distálních anastomóz se klampáž aorty uvolní, srdce začíná znovu pracovat a v tomto období se našívají proximální anastomózy volných štěpů na ascendentní aortu. Mimotělní oběh je následně ukončen a hrudník je uzavřen.

 

Alternativním postupem je revaskularizace myokardu bez použití mimotělního oběhu, „off-pump“ coronary artery bypass grafting (OPCAB, off-pump CABG). Základem pro realizaci této metody je lokální stabilizace operačního pole, resp. okrsku srdce, kde chirurg plánuje našít distální anastomózu. Toho je docíleno pomocí speciálního stabilizačního systému, kterého ramena tlakem (ev. i podtlakem) stabilizují epikard v okolí cílové tepny a umožní provedení mikroanastomózy. Bezkrevnosti operačního pole je dosažena využitím intrakoronárního shuntu, dočasné okluze koronární tepny silikonovým stehem a „vyfoukáváním“ krve z pole oxidem uhličitým s pomocí speciálního „bloweru“.  Současně je nutné při operaci nekompromitovat činnost srdce i při našívání těžko dostupných cév, protože krevní oběh je po celou dobu operace závislý na srdeční činnosti pacienta.

Metoda OPCAB si získala oblibu především ze 2 důvodů:

• Minimalizace manipulace s ascendentní aortou (a tím snížení rizika uvolnění aterosklerotických hmot ze stěny aorty a následná cévní mozková příhoda)
• Minimalizace kontaktu krve pacienta s cizími povrchy hadic mimotělního oběhu (snížení systémové zánětlivé odpovědi)

Recentní studie ale ukazují, že mezi „on-pump“ a „off-pump“ není stran perioperačního i dlouhodobého rizika žádný významný rozdíl. Vzhledem k vyšší technické náročnosti a výsledkům těchto studií je metoda OPCAB v současné době na ústupu. Své místo si ponechává u revaskularizace pacientů se závažným aterosklerotickým postižením ascendentní aorty (tzv. porcelánová aorta) nebo u pacientů se závažnými komorbiditami.

 

MIDCAB (minimally invasive direct coronary artery bypass grafting) je metodou, která kombinuje výhody revaskularizace bez použití mimotělního oběhu a miniinvazivního operačního přístupu. Výkon se provádí z krátké levostranné torakotomie v 4. nebo 5. mezižebří. Po odběru LIMA se technikou off-pump našívá bypass na RIA. Metoda je oproti standardním kardiochirurgickým operacím pro pacienta minimálně zatěžující a současně nabízí to nejlepší z koronární chirurgie – bypass LIMA na RIA, který má ze všech používaných typů bypassů nejlepší dlouhodobé výsledky. S oblibou se tato technika užívá ne jen jako definitivní terapie solitárního postižení RIA, ale v rámci hybridní revaskularizace nebo jako paliativní výkon u postižení víc cév (viz výše).

TECAB (totally endoscopic coronary artery bypass grafting) je alternativa klasického MIDCAB, kde je celá operace vedena endoskopickým instrumentáriem přes bodové vstupy v hrudní stěně pod kontrolou kamery.  Za nejvyšší úroveň miniinvazivity možno považovat robotickou technologii, resp. telemanipulaci, kdy odběr LIMA nebo i celá operace je provedena na dálku pomocí robotických ramen na bijícím / zastaveném srdci.

Přídatné výkony v chirurgické terapii ICHS

Většinou se kombinují s klasickou chirurgickou revaskularizací myokardu.

Endarterektomie je chirurgický postup použitelný při snaze o revaskularizaci povodí věnčité tepny, která je v důsledku aterosklerózy téměř nebo zcela obliterována. Znamená odstranění rozsáhlého ateromatózního plátu z věnčité tepny v místě incize a v jejím okolí. K obnovenému průsvitu věnčité tepny je potom připojen štěp. Může být plánovaným výkonem ve snaze o kompletní revaskularizaci, ale většina chirurgů ji provádí pouze vynuceně (při nálezu překvapivě horšího lumina věnčité tepny, než bylo předpokládáno podle koronarografie) pro obavy z vyššího rizika časné okluze a perioperačního infarktu myokardu. V současnosti se tato technika provádí již velmi sporadicky a je izolována pouze na pracoviště s dobrými zkušenostmi s touto metodou.

Transmyokardiální laserová revaskularizace (TMLR) je odlišná od standardních přímých revaskularizačních zákroků. Krev je do ischemického myokardu přivedena extraanatomickými komunikacemi z dutiny levé komory. Komunikace (úzké kanálky) jsou vytvářeny impulzy laserového paprsku směřovanými od epikardu k dutině levé komory. Příznivý efekt intervence je nejčastěji vysvětlován zánětlivou neoangiogenezí v okolí kanálku, částečně i denervací ischemické svaloviny. Pomocí TMLR lze dosáhnout symptomatického zlepšení závažné anginy pectoris (CCS IV) u nemocných, u kterých jsou vyčerpány možnosti farmakologické léčby a nelze provést žádnou přímou revaskularizační intervenci. Vliv na celkové přežití ale nebyl prokázán.

Korekce ischemické mitrální insuficience. Morfologickým podkladem ischemické mitrální regurgitace je částečná nebo úplná ischemická ruptura papilárního svalu (akutní mitrální insuficience), nebo dysfunkce papilárního svalu či dilatace anulu při poinfarktové dysfunkci levé komory (chronická mitrální insuficience). Chirurgická korekce je zejména v akutní fázi zatížena vysokou mortalitou. Zlatým standardem je náhrada mitrální chlopně, v indikovaných případech možno přistoupit i k záchovné operaci (plastice).

Uzávěr poinfarktového defektu komorové přepážky. Akutně vzniklý levo-pravý zkrat je vždy hemodynamicky významný a vede k závažnému zhoršení oběhových poměrů, často až ke kardiogennímu šoku a smrti. Stav vyžaduje farmakologickou i mechanickou podporu oběhu a následně chirurgické řešení. Časování operace je problematické – u pacientů s nekontrolovatelným šokem je nutné přistoupit k okamžité operaci a uzavřít defekt záplatou z umělé hmoty. Fixace záplaty v okolním nekrotickém myokardu je však technický náročná a riziková. Pokud je možné operaci odložit o 2-3 týdny, jsou již okraje defektu fibrotizované a chirurgická korekce je poměrně bezpečná.

Resekce aneuryzmatu levé komory vede ke zlepšení geometrického tvaru levé komory a zvýšení celkové ejekční frakce. Předpokladem úspěšnosti postupu je ještě dostatečné množství zachovalé srdeční svaloviny, ze které lze rekonstruovat potřebně prostornou levou komoru.

 

Uzávěr poinfarktové ruptury stěny levé komory. Jedná se o závažnou komplikaci akutního infarktu myokardu a téměř vždy končí smrtí nemocného (tamponáda srdeční). Podaří-li se zvládnout okamžitý převoz nemocného na operační sál, lze se pokusit o chirurgické řešení, ale sutura nekrotické svaloviny stěny levé komory je mimořádně obtížná.

Resekce pseudoaneuryzmatu levé komory. Pseudoaneuryzma levé komory je indikováno k chirurgickému řešení pro riziko ruptury, embolizací a riziko rozvoje srdečního selhání. Principem operace je vypreparování vaku pseudoaneuryzmatu, jeho snesení a uzávěr komunikace s dutinou levé komory.

 

VÝSLEDKY

Časná mortalita chirurgické revaskularizace myokardu je v současné době průměrně do 2 %. Snižuje se u plánovaných výkonu u pacientů s dobrou ejekční frakcí a bez zásadních komorbidit, stoupá s věkem, dysfunkcí levé komory, při diabetu, chronické obstrukční plicní nemoci, renální insuficienci, ateroskleróze cerebrálních nebo periferních tepen.

Z dlouhodobého hlediska, pokud je chirurgická revaskularizace provedena v indikovaných případech, pak prokazatelně výrazněji snižuje dlouhodobou mortalitu pacientů, riziko dalšího infarktu myokardu a nutnost další revaskularizace v porovnání s intervenčními metodami nebo farmakologickou léčbou.

 

Zdroje:

1. Češka R a kol. Interna. Praha: Triton, 2010. ISBN: 978-80-7387-423-0.
2. Dominik J. Kardiochirurgie. Praha: Grada Publishing, 1998. ISBN: 80-7169-669-2.
3. Gwozdziewicz M. Arteriální revaskularizace myokardu. Praha: Grada 2007. ISBN: 978-80-247-1772-2.
4. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Anders A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularizationi. European Heart Journal 2019; 40 (2): 87-165, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394
5. Vojáček JF. iFR a FFR - současné možnosti stanovení funkční významnosti koronární stenózy. Intervenční a akutní kardiologie 2018; 17 (2): 62-65.
6. Cohn LH, Adam DH. Cardiac Surgery in the Adult, Fifth Edition. New York: McGraw Hill Education, 2016. ISBN 978-0-07184487-1.
7. Klener P, et al. Vnitřní lékařství - Čtvrté, přepracované a doplněné vydání. Praha: Galén, 2015. ISBN: 978-80-7262-705-9.
8. Dominik J.: Kardiochirurgie. In.: Pafko P. et al.: Základy speciální chirurgie, Galén, 2008, s.173-195. ISBN 978-80-7262-402-7
9. Harrer J.: Chirurgická léčba ischemické choroby srdeční. In.: Vojáček J., Kettner J.: Klinická kardiologie, IV.vyd., Maxdorf, 2019, s.208-226. ISBN 978-80-7345-600-9