Onemocnění a traumata hrudní aorty

Aorta, hlavní céva vystupující ze srdce, přivádí okysličenou krev do celého organizmu. Kromě funkce „trubice“ má i funkci „druhé pumpy“ („Windkessel“ funkce, příčinou je elasticita stěny cévy), díky které je udržován krevní tlak a orgánová perfuze i v diastole. V její stěně se nacházejí tlakové receptory, které při změně krevního tlaku ovlivňují srdeční frekvenci a systémový cévní odpor. Její normální šířka nepřesahuje 40mm a distálně se zužuje. Anatomicky ji bránice dělí na hrudní a břišní aortu. Hrudní aortu ještě dál dělíme:

1. aortální kořen (začátkem je aortální anulus a cípy aortální chlopně, nasledují valsavské siny a sinotubulární junkce)
2. ascendentní aorta (začína nad sinotubulární junkcí a končí tesně před odstupem truncus brachiocephalicus)
3. aortální oblouk (od odstupu truncus brachiocephalicus až těsne za odstup a. subclavia sinistra)
4. descendentní hrudní aorta (od a. subclavia sinistra až k bránici)

Onemocnění hrudní aorty představují širokou paletu nozologických jednotek, ze kterých má pro chirurgii největší význam aneuryzma hrudní aorty a akutní aortální syndromy (akutní disekce aorty, intramurální hematom, penetrující aortální ulcerace, poranění aorty a pseudoaneuryzma aorty). Samostatné kategorie tvoří traumatické postižení a tumory aorty. Vrozené vady (koarktace aorty, transpozice velkých cév, aneuryzma Valsalvova sinu atd.) jsou probírány jinde.

Aneuryzma hrudní aorty

Definice

Aneuryzma aorty je významná lokalizovaná dilatace průměru aorty o minimálně 50 % očekávaného průměru. Normální průměr vzestupné aorty u muže je do 3,9 cm a u ženy 3,7 cm, sestupná hrudní aorta má u muže do 3,0 a u ženy 2,6 cm. Aneuryzma se může nacházet v kterémkoliv oddílu hrudní aorty, může být postihnuto i víc oddílů, nebo celá. Stěna pravého aneuryzmatu je tvořena všemi třemi vrstvami aortální stěny (intima, medie a adventicie).

 

Etiologie

Za možné příčiny aneuryzmatické dilatace hrudní aorty považujeme:

• aterosklerotická degenerace aortální stěny (rizikové faktory jsou mužské pohlaví, vyšší věk, kouření, vysoký krevní tlak, dyslipidémie, pozitivní rodinná anamnéza atd.)
• vrozené onemocnění pojiva (Marfanův syndrom, Ehlersův-Danlosův syndrom typu IV = vaskulární typy, Loeys-Dietzův syndrom, aortální onemocnění při bikuspidální aortální chlopni)
• stav po akutní aortální disekci, chronická disekce hrudní aorty
• traumata hrudníku
• pseudoaneuryzmata v anastomózách po cévních rekonstrukcích
• autoimunitní aortitida (obrovskobuněčná arteritida, Takayasuova arteritida)
• infekční aortitida (Staphylococcus, Salmonella, Mycobacteria, Treponema pallidum)

 

Symptomy

Příznaky pomalu se zvětšujícího aneuryzmatu hrudní aorty jsou chudé - nemocní jsou zpravidla asymptomatičtí. Vzácně se objevují nasledovné příznaky:

• bolest: v prekordiu (aneuryzma vzestupné aorty), propagace do krku a čelisti (aneuryzma aortálního oblouku), v zádech mezi lopatkami (aneuryzma sestupné hrudní aorty) a v lumbální krajině (torakoabdominální aneuryzma)
• příznaky z útlaku okolních orgánů: chrapot (distenze levostranného n. laryngeus recurrens), syndrom horní duté žíly
• příznaky komplikací: embolizace krevních sraženin z vaku aneuryzmatu (cévní mozková příhoda, ischémie končetin, orgánová ischémie), aortální disekce nebo ruptura (extrémní bolest hrudníku, ztráta vědomí, šokový stav)

 

Diagnóza

Fyzikální nález je pro samotné aneuryzma nediagnostický, pouze v případě výskytu současné a již pokročilé aortální regurgitace je přítomen Corriganův puls a Mussetův příznak a poslechem slyšitelný diastolický šelest nad aortou.

Prostý RTG snímek hrudníku může prokázat rozšíření stínu mediastina. 

Echokardiografické vyšetření dokáže dobře a rychle zhodnotit aneuryzmata aortálního kořene, ascendentní aorty a někdy i oblouku. Descendentní aorta je hůře dostupná.

Suverénní zobrazovací metodiky jsou počítačová tomografie a magnetická rezonance, obě jak nativní, tak i s použitím kontrastu. Pro dokonalé změření průměru aorty je výhodná 3D rekonstrukce. Metodiky jsou schopné dobře vyhodnotit přítomnost intramurálního hematomu, aortálního vředu nebo aneuryzmatické postižení větví aorty. CT je s výhodou použitelné v diagnostice akutních stavů, naproti tomu MRI je vhodné při dlouhodobém sledování mladých lidí bez nutnosti radiační zátěže. Aortografie není pro zhodnocení vady dostatečná, poskytuje pouze 2D obraz lumina aorty, neposoudí kvalitu stěny cévy nebo přítomnost nástěnných trombů.

 

Terapie

Konzervativní postup je na místě u pacientů, u kterých rozměr aorty nedosahuje rozměrů indikovaných k intervenci. Základem je medikamentózní korekce hypertenze, dyslipidémie a zdravý životní styl, vyhýbání se zvedání těžkých předmětů, kontaktním sportům atd. Pravidelné sledování nárůstu maximálního rozměru aorty je samozřejmostí.

Intervence je vždy indikována u symptomatických pacientů. U asymptomatických připadá v úvahu tehdy, až riziko komplikací nemoci převyšuje operační riziko. Tato hranice se u jinak zdravého člověka nachází na 55 mm největšího aortálního průměru. V případě, že se jedná o pacienta s bikuspidální aortální chlopní a dalšími rizikovými faktory (hypertenze, pozitivní rodinná anamnéza, koarktace aorty, rychlý nárůst aneuryzmatu v roční kontrole), nebo se jedná o pacienta s Marfanovým syndromem, snižuje se na 50 mm. Pokud má pacient s Marfanovým syndromem současně i výše uvedené rizikové faktory, nebo pacient podstupuje náhradu aortální chlopně, je intervence indikována už nad 45 mm.

 

Chirurgické řešení je zlatým standardem terapie významného aneuryzmatického postižení aorty. Principem operace je náhrada dilatovaného úseku tubulární cévní protézou. Dle lokalizace má výkon svoje specifika:

1. Anuloaortální ektázie
2. Aneuryzma ascendentní aorty
3. Aneuryzma aortálního oblouku
4. Aneuryzma descendentní hrudní aorty

 

1. Anuloaortální ektázie

Dilataci v úrovni aortálního anulu, Valsavských sinů a sinotubulární junkce možno řešit náhradou kompozitní protézou (Bentallova operace), xenograftem nebo některou z variant záchovných operací aortální chlopně (Yacoubova nebo Davidova operace). Rozhodnutí se odvíjí od stavu aortální chlopně, anatomie aortálního kořene, předpokladané délky života pacienta, možností antikoagulace a taky od zkušeností chirurgického týmu. Operace byly podrobněji popsány v kapitole Aortální vady.

2. Aneuryzma ascendentní aorty

Náhrada vzestupné aorty připadá v úvahu v případě, že aneuryzmatická dilatace začíná v úrovni sinotubulární junkce nebo distálněji, není tedy nutné zasahovat do aortálního kořene. Jde o suprakoronární náhradu ascendentní aorty. Z technického hlediska je náročnější zavádění arteriální kanyly pro mimotělní oběh - je nutno ji zavést distálně, do oblouku aorty (ev. do femorální nebo podkličkové tepny). Po naložení svorky těsně před odstup truncus brachiocephalicus se srdce zastaví kardioplegickým roztokem. Dilatovaný úsek aorty se zresekuje a nahradí tubulární dakronovou protézou.

V případě velké rizikovosti výkonu (pro věk, polymorbiditu, komplexní výkon) je možné využít některou z méně invazivních technik - zevní bandáž vzestupné aorty nebo redukční aortoplastika ascendentní aorty.

V případě, že dilatace aorty přestupuje částečně i na aortální oblouk, je nutné navození celotělové hypotermie, v zástavě cirkulace se exciduje postižená stěna aorty a provede se otevřená distální anastomóza protézy až do oblouku (tzv. hemiarch).

3. Aneuryzma aortálního oblouku

Chirurgické řešení aneuryzmatu aortálního oblouku je technicky velmi náročný výkon, který zahrnuje několik variant. Ve většině případů je postačující „hemi-arch“ náhrada, kde je konvexní plocha oblouku spolu s odstupy supraaortálních tepen ponechána in-situ a nahradí se jenom část konkavity aortálního oblouku. Na konvexní straně náhrada aorty končí před odstupem truncus brachiocephalicus a na konkávní straně až v úrovni levé podklíčkové tepny.

 

U pacientů s extenzivní dilatací celého oblouku, která může pokračovat až do descendentní aorty, je na místě „total-arch“ náhrada, tj. náhrada celého aortálního oblouku. Problematickým krokem operace je reimplantace supraaortálních tepen. V minulosti byla preferovaná technika „ostrovu“ (dle Carrela), při které se reimplantuje jeden společný terčík všech tepen spolu s přilehlou stěnou aorty. V posledních letech se začaly vyrábět grafty s prefabrikovanými odstupy těchto cév, je možné je tedy našít zvlášť. To představuje výhodu zejména pro snížení rizika embolizací a cévní mozkové příhody.

V případě pokračování aneuryzmatu až do descendentní aorty je možné využít některou z technik „elephant trunk“ (ET; neboli sloní chobot). Kromě náhrady oblouku dle postupu výše je v descendentní aortě ponecháno pokračování protézy. Při konvenčním ET je v descendentní aortě ponechána volně ploucí dakronová protéza, která usnadní případnou náhradu descendentní aorty nebo implantaci stentgraftu v druhé době. Druhá technika, „frozen elephant trunk“, antegrádně implantuje do descendentní aorty při samotné primooperaci stentgraft, který stabilizuje stěnu aorty. Tento postup nevyžaduje žádný další výkon v druhé době, má však svoje technické omezení.

Rekonstrukce aortálního oblouku jsou náročné operace uskutečnitelné pouze v bezkrevném poli při zástavě oběhu v hluboké hypotermii. Pro ochranu mozku se používají techniky cerebrální perfuze - retrográdní, nebo v současnosti nejpoužívanější, antegrádní. Po zastavení oběhu a otevření oblouku aorty se zavedou arteriální kanyly mimotělního oběhu do karotických tepen, tím je zajištěna perfuze mozku arteriální krví při zastavené systémové cirkulaci a chirurg má dostatečný časový prostor  k uskutečnění rekonstrukce.

 

4. Aneuryzma descendentní hrudní aorty

Chirurgickou metodou volby je náhrada sestupné hrudní aorty. Z levostranné torakotomie mezi 4.-7. mezižebřím je postižený úsek dobře přístupný. K zachování periferní perfuze se používá tzv. levo-levý bypass - při kterém je krev odváděna z levé síně kanylou přes pumpu do distální aorty nebo do femorální tepny. Alternativou je použití periferního mimotělního oběhu přes femorální tepnu i žílu.

Postižený úsek descendentnní aorty se klampáží exluduje z oběhu, následně se zresekuje a nahradí tubulární protézou. Nejvážnější komplikací těchto operací je ireverzibilní paraplegie z ischemického poškození míchy. Jako prevence této závažné komplikace jsou využívány různé techniky ochrany, a to:

• systémová hypotermie
• předoperační zavedení drenáže cerebrospinální tekutiny
• reimplantace interkostálních tepen Th8-L1 do protézy (v tomto úseku s nejvyšší pravděpodobností odstupuje a. radicularis magna, Adamkiewiczova tepna, která  má významnou roli v cévním zásobení míchy)

Riziko vzniku paraplegie se v současnosti udává mezi 6-8%. V podobných hodnotách se udává i časná perioperační mortalita.

 

Endovaskulární terapie,  neboli  hrudní endovaskulární  oprava aorty (TEVAR, Thoracic EndoVascular Aortic Repair), představuje moderní a méně invazivní metodu terapie postižení hrudní aorty. Principem je exkludování aortální léze z cirkulace tím, že implantujeme membránou pokrytý stent (stentgraft) přes patologický úsek aorty.  Dosáhneme tím prevenci další dilatace nebo fatální ruptury  aorty. Stentgraft se zavádí periferním přístupem z femorální tepny za skiaskopické kontroly. Podmínkou je dostatečně velká bezpečná zóna ukotvení stentgraftu. Často se využívá k překrytí aneuryzmatického postižení descendentní hrudní aorty. V případě, že je snaha endovaskulárně řešit aneuryzmata oblouku, je před samotným výkonem nutná buď limitovaná revaskularizace supraaortálních tepen nebo jejich úplný „de-branching“, čili přemístění jejích odstupu z oblouku na protézu vycházející z ascendentní aorty. Těmto metodám se říká hybridní, jakožto kombinace endovaskulárního a limitovaného chirurgického výkonu. Další možností je využití fenestrovaných stentgraftů nebo stentgraftů s bočními větvěmi („chimney technique“).

Rizika TEVAR zahrnují cévní komplikace v místě zavádění instrumentária, iatrogenní poškození aorty, neurologické komplikace (v rizikových případech je doporučováno zavést cerebrospinální drenáž) a endo-leak. Endo-leak je prosakování krve do vaku aneuryzmatu po zavedení stentgraftu - buď z nedostatečně utěsněného místa proximálního/distálního ukotvení, z technické vady v  stengraftu nebo z cévy ústící do vaku aneuryzmatu. První 2 varianty jsou považovány za vážné komplikace a vyžadují další terapii. Všeobecně je však TEVAR v porovnání s chirurgickou náhradou descendentní aorty méně rizikový postup s porovnatelnými krátko- i dlouhodobými výsledky. Proto, pokud nejsou výrazné technické limitace výkonu, je v současnosti u aneuryzmat descendentní aorty preferovaným postupem.

Akutní aortální syndrom

Akutní aortální syndrom je nově definovaná jednotka, zahrnuje skupinu onemocnění aorty, které vyžadují zpravidla okamžité řešení. K akutním aortálním syndromům patří akutní disekce aorty, intramurální hematom, penetrující aortální vřed, pseudoaneuryzma aorty, ruptura aorty a také traumatické postižení aorty.

 

AKUTNÍ DISEKCE AORTY

Je nejdůležitější podjednotkou akutního aortálního syndromu. Je definovaná jako rozštěpení medie stěny aorty krvácením - intima a vnitřní část medie se oddělí od zevní části medie a adventicie. Vzniká pravé a falešné lumen, které mohou a nemusí být propojeny. Zpravidla nalézáme trhlinu v intimě, tzv. „entry“, z kterého krev proudí do falešného lumen a udržuje v něm tok krve. Falešné lumen může distálně končit slepě, může ústit zpátky do pravého lumen („re-entry“), nebo může narušit adventicii a způsobit rupturu aorty.

Akutní aortální disekci dělíme dle Stanfordské klasifikace na:

• disekci typu A - všechny stavy s postižením ascendentní aorty 
• disekci typu B - postižení jenom descendentní aorty

Tato klasifikace má zejména praktický význam, protože dle tohoto rozdělení je různá terapie i prognóza pacienta. Pacienti s disekcí typu A musí být akutně operování, zatímco nemocní s disekcí typu B jsou většinou léčeni konzervativně, ev. je jim zaveden stentgraft. Prognóza nemocných s disekcí typu A je podstatně horší (20% mortalita před přijetím do nemocnice, a následně další 25% mortalita hospitalizační) než u typu B (10% mortalita).

Starší klasifikace dle De Bakeyho se v současnosti používá minimálně (I.typ - disekce celé hrudní a břišní aorty, II. typ - disekce jen v oblasti vzestupné aorty, III. typ - disekce aorty distálně od odstupu levé podkličkové tepny).

Disekce se může šířit i na boční větve hrudní i břišní aorty, nebo je utlačovat falešným kanálem a způsobit řadu různých komplikací - proximální malperfuzi (koronární, resp. ischemie myokardu) nebo distální malperfuzi (neurologické symptomy, renální selhání, mesenterická ischemie, končetinová ischemie). Další závažné komplikace jsou tamponáda srdeční, akutní aortální regurgitace při odtržení komisur aortální chlopně, kongestivní srdeční selhání (na podkladě akutní aortální regurgitace, arteriální hypertenze nebo ischémie myokardu).

Příčinou smrti u pacientů s akutní disekcí aorty bývá tedy:

• ruptura tenké zevní vrstvy falešného lumina s následným krvácením (tamponáda srdeční, hemotorax, vzácně hemoperitoneum)
• akutní aortální regurgitace a srdeční selhání
• ischemické poškození (myokard, CNS, ledviny, střeva, končetiny)

 

Etiologie

Akutní disekce aorty hrozí u pacientů se sklerotickým postižením aorty nebo aortální chlopně. Vyskytuje se u pacientů s vrozeným onemocněním pojiva (Marfanův syndrom a jiné), při tupém poranění hrudníku, u narkomanů intravenózních drog, iatrogénně při kardiochirurgických, endovaskulárních výkonech, u mechanické podpory krevního oběhu IABK, při koronarografii nebo při TAVI. Občas ale vzniká i u nemocných, jejichž aorta nejeví žádné patologické změny. Za rizikové faktory považujeme arteriální hypertenzi, vyšší věk, mužské pohlaví, kouření.

 

Symptomy

Příznaky akutní disekce vznikají náhle. Typická je krutá ostrá trhavá bolest na hrudi nebo mezi lopatkami a synkopa. Další příznaky bývají projevem komplikací:

• hemoragický a oběhový šok  (hemoperikard/tamponáda, hemotorax, oligurie/anurie)
• infarkt myokardu (okluze koronárního ústí)
• centrální neurologické příznaky (okluze cerebrálních tepen)
• paraplegie (okluze cévního zásobení míchy)
• oligurie/anurie (okluze renálních tepen)
• nekrózy střev (okluze břišních tepen)
• ischemie dolních končetin (okluze pánevních a femorálních tepen)

 

Diagnóza

Anamnéza - charakter a čas vzniku bolesti, ztrata vědomí, další příznaky disekce, přítomnost rizikových faktorů, vrozených onemocnění pojiva, abusus drog

RTG - patologické rozšíření srdečního stínu a mediastina na prostém RTG snímku. možný fluidotorax (častěji levostranný).

EKG - možné ischemické změny, hypertrofie levé komory při arteriální hypertenzi

ECHO - transtorakální, ale zejména transezofageální. Umožní průkaz disekce a její klasifikace. Vyšetření funkčního stavu aortální chlopně. Průkaz hemoperikardu, posouzení ejekční frakce.

CT - nativní a s použitím kontrastu. Suverénní zobrazovací metoda. Slouží ne jenom k průkazu disekce, ale taky k přesnému určení rozsahu poškození, šíření na boční větve, prokáže přítomnost entry, i další patologie aorty. Výhodou je možnost 3D rekonstrukce.

MRI - nativní a s použitím kontrastu. Považována za nejkvalitnější zobrazovací metodu, v akutních podmínkách však nachází uplatnění jenom zřídka.

   

 

Terapie

Akutní disekce aorty typu A je jednoznačně indikována k urgentnímu operačnímu řešení. Bez operace umírá do 1 měsíce 90% pacientů, díky operaci se mortalita snižuje na 25-30%. Cílem operace je obnovit průtok do pravého lumen a ideálně odstranit entry do falešného lumina. Samotná aortální chlopeň bývá zdestruována málokdy, proto je možné použít v případě aortální regurgitace některou ze záchovných technik (operace dle Yacouba nebo Davida). V případě přestupování disekce na boční větve (koronární tepny, velké supraaortální tepny oblouku) je nutné zrekonstruovat jejich odstupy. Samotná aorta je nahrazena některou z technik blíže vysvětlených v předchozí kapitole - postup se volí dle rozsahu postižení a umístění entry. Situace je při aortální disekci komplikovaná tím, že tkáň stěny aorty je lacerovaná a mechanicky oslabená. Jako prevenci prořezání stehů se používají různé podložky, teflonové proužky, speciální typy stehů a tkáňová lepidla. Druhým komplikujícím faktorem jsou koagulační rozlada  a multiorgánová dysfunkce vzniklé při původním onemocnění, umocněné použitím mimotělního oběhu a celotělové hypotermie.

Akutní disekce aorty typu B se primárně řeší konzervativně. Terapie se zaměřuje na kontrolu bolesti, srdeční frekvence a krevního tlaku. Pacient dodržuje klid na lůžku a v prvním týdnu jsou nutné opakované kontroly zobrazovacími metodami, ideálně CT nebo MRI.

Intervence je nutná jenom u komplikovaných disekcí typu B. K nim řadíme neustupující nebo rekurentní bolest, nekorigovatelnou hypertenzi navzdory plné terapii, významnou expanzi aorty při kontrolním vyšetření, známky malperfuze nebo ruptury (hemothorax). Preferovanou terapeutickou modalitou je implantace stentgraftu (TEVAR), kterého cílem je překrytí entry s následným zlepšením distální perfuze. Stáza krve ve falešném lumen vede k jeho trombóze, remodelaci a stabilizaci. Chirurgická terapie připadá v úvahu jenom, když je endovaskulární terapie kontraindikována - závažné postižení tepen dolních končetin, tortuozita pánevního řečiště nebo aortálního oblouku, nebo když chybí dostatečná kotvící zóna pro stentgraft. Operační řešení však s sebou přináší vysokou mortalitu (25-50%) a riziko komplikací (ischémie míchy, cévní mozková příhoda, mezenterická či renální ischémie).

 

INTRAMURÁLNÍ HEMATOM

Intramurální aortální hematom je charakterizovaný přítomností hematomu v médii aorty, bez falešného lumina nebo defektu intimy. Není v něm přítomný tok krve. Standardně postihuje stěnu cirkulárně nebo crescendovitě. Etiologie, příznaky i klasifikace jsou obdobné disekci aorty.

Pro diagnostiku jsou jediné efektivní metody počítačová tomografie a magnetická rezonance. Druhá jmenovaná metoda může být favorizována, protože poskytne jednoznačnější diferenciaci od aterosklerotického postižení, trombu nebo trombozované disekce.

Vzhledem k podobné prognóze jako u disekce aorty je doporučován totožný terapeutický postup. Intramurální hematom typu A se léčí operačně (jedinou výjimku tvoří starší a rizikoví pacienti, u kterých možno zvolit primárně konzervativní postup). Hematom typu B se léčí konzervativně, intervence připadá v úvahu jenom u komplikací, analogicky s disekcí.

 

PENETRUJÍCÍ AORTÁLNÍ VŘED

Penetrující aortální vřed je definován jako ulcerace aterosklerotického plátu v aortě, která penetruje skrz lamina elastica interna do médie. Propagací vředu může dojít k vzniku intramurálního hematomu, akutní disekce aorty, pseudoaneuryzmatu nebo k aortální ruptuře. Vzniká většinou na podkladě extenzivní aterosklerózy hrudní aorty, nejčastěji v descendentní části. Rizikové faktory zahrnují vyšší věk, mužské pohlaví, kouření, hypertenzi, ICHS, chronickou obstrukční plicní nemoc, aneuryzma jiné části aorty.

Symptomy jsou podobné akutní disekci aorty, málokdy se vyskytují známky orgánové malperfuze. Suverénní metodou v diagnostice je počítačová tomografie.

Cílem terapie je prevence ruptury aorty nebo progrese do aortální disekce. Farmakoterapie je základem péče o pacienta. Při aortálním vředu typu A se spíš kloníme k operačnímu řešení, u typu B dominuje konzervativní postup nebo TEVAR v případě komplikací (neustupující bolest, rychle rostoucí vřed, periaortální hematom, fluidothorax).

 

AORTÁLNÍ PSEUDOANEURYZMA

Dilatace aorty z důvodu disrupce všech vrstev stěny aorty, definitivní ruptuře brání jenom okolní pojivová tkáň. Jakmile intravaskulární tlak překročí tolerovanou hranici, dochází k fatální ruptuře a vykrvácení. Může být spojena s tvorbou fistuly nebo útlakem okolních tkání.

Pseudoaneuryzmata aorty vznikají nejčastěji jako následek tupého poranění hrudníku při prudké deceleraci (autonehody, pády, sportovní zranění). Další příčiny jsou iatrogénní poškození při intervenčních a kardiochirurgických výkonech, aortální infekce nebo penetrující aortální vřed.

Vždy při odhalení tohoto stavu je indikováno chirurgické nebo endovaskulární řešení.

 

POČÍNAJÍCÍ (hrozící) RUPTURA ANEURYZMATU AORTY

Mělo by se na ní myslet u každého pacienta s aneuryzmatem aorty, který si stěžuje na akutně vzniklou bolest. Charakteristické je pro ní, že krvácení je stabilizováno přirostlými perivaskulárními orgány, pleurou a perikardem. Proto pacient může být hemodynamicky stabilní. Při podezření na tento stav se neodkladně musí provést CT celého trupu, včetně pánevního a stehenního řečiště (pro plánování terapeutické modality).

Stav vyžaduje neodkladnou intervenci, nemocný je ohrožen na životě náhlým a masivním krvácením v případě očekávané ruptury. Preferovanou modalitou je TEVAR v případě schůdnosti.

Traumata hrudní aorty

Úrazy hrudní aorty možno primárně rozdělit na penetrující a tupé. Penetrující poranění (bodná, střelná) jsou vzácné a většinou okamžitě smrtelné. Tupé poranění hrudní aorty jsou po poranění mozku druhou nejčastější příčinou smrti u traumatizovaného pacienta (75-90% pacientů umírá na místě nehody). Trhlina ve stěně aorty vzniká následkem náhlé decelerace při vysokorychlostních dopravních nehodách a pádech z velké výšky. Nejčastěji bývá umístěna těsně pod odstupem levé podkličkové tepny, vzácně v oblasti odstupu truncus brachiocephalicus, a. carotis sinistra nebo v aortálním kořeni.

Ke klasifikaci tupých poranění hrudní aorty se používá nasledující systém:

1. stupeň - trhlina v intimě
2. stupeň - intramurální hematom, bez známek postižení zevní vrstvy stěny
3. stupeň - pseudoaneuryzma
4. stupeň - ruptura celé aortální stěny s krvácením

 

Diagnostika

Symptomy jsou vyvolány postižením aorty i dalšími zraněními při polytraumatu. Nasledující projevy a výsledky základních vyšetření mohou ukazovat na diagnózu tupého poranění hrudní aorty:

• šok (systolický tlak krve <90 mmHg)
• rozdílné tlaky krve na končetinách
• zlomenina hrudní kosti, více žeber, klíčku a lopatky, otisk volantu na hrudníku
• hemothorax a rozšířené mediastinum na RTG hrudníku
• srdeční šelest
• chrapot
• dyspnoe
• bolesti zad
• paraplegie nebo paraparéza

 

Management pacienta

Péče o polytraumatizovaného pacienta by se měla řídit dle standardů ATLS (Advanced Trauma Life Support) nezávisle od podezření na poranění aorty. Součástí vyšetřovacího procesu je primární vyšetření, RTG tělesných dutin a končetin s podezřením na frakturu, ultrazvukové vyšetření dutin, sekundární vyšetření.

Pacienti, kteří jsou hemodynamicky nestabilní, musí být neprodleně a bez další diagnostiky transportováni na operační sál ke kontrole krvácení (nejčastěji v břišní dutině nebo mozku). Ke zhodnocení traumatického postižení aorty může na sále posloužit transezofageální echokardiografie. Tam, kde je nálezem aortální ruptura nebo excesivní periaortální hematom (4. stupeň poranění aorty), musí podstoupit rekonstrukci aorty okamžitě. U 2. a 3. stupně postižení je výhodnější definitivní terapii odložit, stabilizovat pacienta po ostatních stránkách a intervence se provede do 24 hodin od úrazu.

U hemodynamicky stabilního pacienta je na místě provedení CT vyšetření hlavy a trupu s kontrastem v režimu CT trauma-protokolu. Toto vyšetření dokáže spolehlivě odhalit narušení stěny aorty nebo extravazaci a zařadit pacienta do dané kategorie. MRI a angiografie jsou taky dobře schopné zobrazit poškození stěny aorty, v akutních podmínkách se ale standardně neuplatňují.

V zásadě platí, že 1. stupeň (léze intimy) se léčí konzervativně. Základem je tzv. anti-impulzní terapie, která spočívá v kontrole srdeční frekvence betablokátorem a kontrole krevního tlaku tak, aby střední arteriální tlak nepřevýšil 80 mmHg. Vyhýbáme se agresivní volumoterapii, protože může vést k exacerbaci krvácení, koagulopatii a k hypertenzi.

Ostatní stupně vyžadují invazivní terapii, ideálně do 24 hodin od úrazu. Trauma aortálního kořene a ascendentní aorty se řeší kardiochirurgickou operací v mimotělním oběhu. Pro nejčastější lézi descendentní aorty je v současnosti metodou volby implantace stentgraftu. V případě neschůdnosti endovaskulární terapie je možné zvolit chirurgickou terapii, ta však přináší vyšší mortalitu (19% versus 9%) a vyšší riziko paraplegie, které je možné snížit použitím levo-levého bypassu, či periferního mimotělního oběhu.

Po ošetření aortální léze a stabilizaci pacienta jsou doporučovány kontroly v čase pomocí zobrazovacích vyšetření. Zlatým standardem je CT, avšak u mladých lidí z důvodu radiační zátěže je upřednostňováno v současnosti MRI. Cílem je především odhalení endo-leaku po implantaci stentgraftu, pseudoaneuryzmatu nebo jiných komplikací.

Tumory aorty

Nádory aorty jsou vzácná onemocnění, může se jednat o sarkom, nejčastěji pocházející z endoteliálních buněk nebo myofibroblastů intimy. Sarkomy medie a adventitie se objevují minimálně. Symptomy jsou nespecifické, bývají přítomné embolizace do mezenterických nebo periferních tepen. Onemocnění může připomínat gastrointestinální nebo renální syndromy, herniaci meziobratlových plotének, ischemickou chorobu dolních končetin, a jiné.

Vhodné vyšetření pro důkaz patologie je MRI aorty, při pozitivním nálezu je na místě scintigrafie kostí pro časté kostní metastázy.

Terapie spočívá v en block resekci postižené aorty a náhradě protézou. Většinou však pacient v čase nálezu tumoru má již metastatické postižení a operace není pro něj únosná. Adjuvantní chemo- a radioterapie může prodloužit přežívání. Střední doba přežívání po nálezu je 16 měsíců.

 

Zdroje:

1. Dominik J. Kardiochirurgie. Praha: Grada Publishing, 1998. ISBN: 80-7169-669-2
2. Cohn LH, Adam DH. Cardiac Surgery in the Adult, Fifth Edition. New York: McGraw Hill Education, 2016. ISBN 978-0-07184487-1.
3. Erbel R, Aboyans V, Boileau C, Bossone E, Di Barolomeo R, Eggebrecht H, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. European Heart Journal 2014; 35: 2873-2926. doi:10.1093/eurheartj/ehu281.
4. Di Bartolomeo, Murana G, Di Marco L, Pantaleo A, Alfonsi J, Leone A, et al. Frozen versus conventional elephant trunk technique: application in clinical practice. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2017; 51: i20-i28. doi:10.1093/ejcts/ezw335
5. Dominik J, Žáček P. Chirurgie srdečních chlopní (... nejen pro kardiochirurgy). Praha: Grada Publishing, a.s., 2008. ISBN: 978-80-247-6386-6.
6. Dominik J.: Kardiochirurgie. In.: Pafko P. et al.: Základy speciální chirurgie, Galén, 2008, s.173-195. ISBN 978-80-7262-402-7
7. Czerny M, Schmidli J, Adler S, van den Berg JC, Bertoglio L, Carrel T et al.  Cuurent Options and Recommendations for the Treatment of Thoracic Aortic Pathologies Involving the Aortic Arch: An Expert Consensus Document of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) & the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular end Endovascular Surgery 2019; 57, 165-198. doi.org/10.1016/j.ejvs.2018.09.016